患者様氏名

生活歴要入力
家族歴
遺伝負因
制度利用状況
関係・機関
経済状況
薬物について
趣味・特技
生年月日（ 誕生日 ）
食欲はありますか？
外での買い物はできていますか
部屋の片付けができていますか
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
自宅住所
連絡先
緊急連絡先
飲酒喫煙はコントロールができていますか？
家事はできていますか？
テレビ ・ 携帯 ・ パソコンでゲームをしていますか？
身長 ・ 体重 ・ 利き手
02　本日、紹介状はお持ちですか？
04　他の医療機関に通院していますか？
05　マイナ保険証による診療情報取得に同意ましたか？
06　この1年間で健診 ( 特定健診及び高齢者健診に限る ) を受診しましたか？
14　現在、妊娠中又は授乳中であるか　( 女性のみ )
本日、患者の身だしなみと体臭の匂い
誰か家族や友人など自宅に訪問はありましたか？
本日、患者の表情と雰囲気
本日、患者は質問に受け答えできていますか？
お風呂やシャワーに入れていますか？
本日、患者の言葉（ 会話 ）づかい
本日の診察が、話し足りない ・ もっと話を聞いて貰いたいと感じる
処方の変更はありましたか？要入力
SDS ・ CES-D　検査結果

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