患者様氏名

主訴（ 診察のなかで聞いた主訴 ）要入力
生活歴要入力
現病歴
付き添いの有無
家族歴
遺伝負因
制度利用状況
関係・機関
経済状況
薬物について
死にたい気持ちはありますか？
趣味・特技
朝と夜、 自分の決めた時間に起きれていますか？
食欲はありますか？
運動（スポーツ）をしていますか？
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
飲酒喫煙はコントロールができていますか？
テレビ ・ 携帯 ・ パソコンでゲームをしていますか？
コーヒーは飲みますか？
バランスの良い食事を心がけていますか？
便通は出ていますか？
本日、患者の身だしなみと体臭の匂い
本日、患者の表情と雰囲気
本日、患者は質問に受け答えできていますか？
本日、患者の言葉（ 会話 ）づかい
本日の診察が、話し足りない ・ もっと話を聞いて貰いたいと感じる
SDS ・ CES-D　検査結果
診察時間

カルテ追加テキスト