患者様氏名

生年月日（ 誕生日 ）
自宅住所
連絡先
緊急連絡先
身長 ・ 体重 ・ 利き手
01　主訴 （ 問診で書いた主訴 ）
02　本日、紹介状はお持ちですか？
03　今までに精神科・診療内科の受診はあるか
04　他の医療機関に通院していますか？
05　マイナ保険証による診療情報取得に同意ましたか？
06　この1年間で健診 ( 特定健診及び高齢者健診に限る ) を受診しましたか？
07　障害者手帳または自立支援医療受給者証をお持ちですか？
08　今日の来院をご家族や友人に勤務先の方などにお話しされていますか？
09　現在、服薬中の薬はありますか？
10　これまでに大きな病気に掛かったあるか ( 入院や手術を要する病気等 )
11　これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
12　お酒は飲みますか？
13　タバコは吸いますか？
14　現在、妊娠中又は授乳中であるか　( 女性のみ )
15 (1)　ご家族について教えてください
15 (2)　ご家族について教えてください
15 (3)　ご家族について教えてください
15 (4)　ご家族について教えてください
16　現在のお住まいに同居者はいますか？
17　家族のなかに精神疾患をお持ちの方はいますか？
18　生まれ育った市町村を教えてください
19　最終学歴を教えてください
20　現在のお仕事について教えてください
21　性格で当てはまると思う項目を教えてください
22　当院をどちらでお知りになりましたか？

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