患者様氏名

主訴（ 診察のなかで聞いた主訴 ）要入力
付き添いの有無
経済状況
薬はきちんと同じ時間に飲めていますか？
朝と夜、 自分の決めた時間に起きれていますか？
外での買い物はできていますか
部屋の片付けができていますか
運動（スポーツ）をしていますか？
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
飲酒喫煙はコントロールができていますか？
家事はできていますか？
テレビ ・ 携帯 ・ パソコンでゲームをしていますか？
コーヒーは飲みますか？
バランスの良い食事を心がけていますか？
本日、患者の身だしなみと体臭の匂い
誰か家族や友人など自宅に訪問はありましたか？
本日、患者の表情と雰囲気
本日、患者は質問に受け答えできていますか？
お風呂やシャワーに入れていますか？
本日の診察が、話し足りない ・ もっと話を聞いて貰いたいと感じる
処方の変更はありましたか？要入力
診察時間

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