患者様氏名

主訴（ 診察のなかで聞いた主訴 ）要入力
薬はきちんと同じ時間に飲めていますか？
薬の影響は感じますか？
薬の副作用はありますか？
朝と夜、 自分の決めた時間に起きれていますか？
07　障害者手帳または自立支援医療受給者証をお持ちですか？
08　今日の来院をご家族や友人に勤務先の方などにお話しされていますか？
バランスの良い食事を心がけていますか？
13　タバコは吸いますか？
15 (1)　ご家族について教えてください
15 (2)　ご家族について教えてください
15 (3)　ご家族について教えてください
15 (4)　ご家族について教えてください
16　現在のお住まいに同居者はいますか？
01　気分が重苦しい、泣きたくなる要入力
02　いつもなら楽しいことが気が進まない、やる気が出ない要入力
03　食事が美味しくないし、食が進まない、つまらない要入力
04　いつもより早く目覚めるし、寝ようとしても寝付けない要入力
05　ちょっとした事が不安でドキドキし、いてもたってもいられなくなる要入力
06　着替え、歯磨きなど身の回りの事が、億劫に感じられてできない要入力
07　体がダルいし、疲れやすい、疲れが取れない要入力
08　体のあちらこちらが重く感じる、ずーんとする要入力
09　人の話を聞いても本を読んでいても、内容が頭に入らない要入力
10　ものごとを悪い方向に考えてしまう要入力
11 自分のことなんかどうでも良い、消えてなくなりたい、死にたいことがある要入力
12　なんとなく、体の不調は他にもあって要入力
13　衣食住をきちんとしようと
14　行動（動くことを）しようと
15　本や新聞を読んで、理解できると
16　趣味やレジャーをしようと
17　以前に比べ、家事・仕事・学業が
18　人付き合いをしようと
17　家族のなかに精神疾患をお持ちの方はいますか？
要入力
18　生まれ育った市町村を教えてください
19　最終学歴を教えてください
20　現在のお仕事について教えてください
21　性格で当てはまると思う項目を教えてください
22　当院をどちらでお知りになりましたか？

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