患者様氏名

マグミット処方
意欲の低下、不安感はありますか?
主訴( 前回の診察から今日まで )要入力
主訴( 診察のなかで聞いた主訴 )要入力
生活歴要入力
現病歴
付き添いの有無
家族歴
遺伝負因
制度利用状況
関係・機関
経済状況
薬物について
気分の落ちこみや意欲の低下はありますか?
死にたい気持ちはありますか?
薬はきちんと同じ時間に飲めていますか?
趣味・特技
生年月日( 誕生日 )
薬の影響は感じますか?
薬の副作用はありますか?
朝と夜、 自分の決めた時間に起きれていますか?
食欲はありますか?
外での買い物はできていますか
部屋の片付けができていますか
嘔気、眠気等の副作用はありますか?
運動(スポーツ)をしていますか?
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
自宅住所
連絡先
緊急連絡先
飲酒喫煙はコントロールができていますか?
家事はできていますか?
テレビ ・ 携帯 ・ パソコンでゲームをしていますか?
身長 ・ 体重 ・ 利き手
01 主訴 ( 問診で書いた主訴 )
02 本日、紹介状はお持ちですか?
03 今までに精神科・診療内科の受診はあるか
04 他の医療機関に通院していますか?
05 マイナ保険証による診療情報取得に同意ましたか?
06 この1年間で健診 ( 特定健診及び高齢者健診に限る ) を受診しましたか?
07 障害者手帳または自立支援医療受給者証をお持ちですか?
08 今日の来院をご家族や友人に勤務先の方などにお話しされていますか?
コーヒーは飲みますか?
バランスの良い食事を心がけていますか?
便通は出ていますか?
09 現在、服薬中の薬はありますか?
10 これまでに大きな病気に掛かったあるか ( 入院や手術を要する病気等 )
11 これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
12 お酒は飲みますか?
13 タバコは吸いますか?
14 現在、妊娠中又は授乳中であるか ( 女性のみ )
15 (1) ご家族について教えてください
15 (2) ご家族について教えてください
15 (3) ご家族について教えてください
15 (4) ご家族について教えてください
16 現在のお住まいに同居者はいますか?
01 気分が重苦しい、泣きたくなる要入力
02 いつもなら楽しいことが気が進まない、やる気が出ない要入力
03 食事が美味しくないし、食が進まない、つまらない要入力
04 いつもより早く目覚めるし、寝ようとしても寝付けない要入力
05 ちょっとした事が不安でドキドキし、いてもたってもいられなくなる要入力
06 着替え、歯磨きなど身の回りの事が、億劫に感じられてできない要入力
07 体がダルいし、疲れやすい、疲れが取れない要入力
08 体のあちらこちらが重く感じる、ずーんとする要入力
09 人の話を聞いても本を読んでいても、内容が頭に入らない要入力
10 ものごとを悪い方向に考えてしまう要入力
11 自分のことなんかどうでも良い、消えてなくなりたい、死にたいことがある要入力
12 なんとなく、体の不調は他にもあって要入力
13 衣食住をきちんとしようと
14 行動(動くことを)しようと
15 本や新聞を読んで、理解できると
16 趣味やレジャーをしようと
本日、患者の身だしなみと体臭の匂い
17 以前に比べ、家事・仕事・学業が
18 人付き合いをしようと
誰か家族や友人など自宅に訪問はありましたか?
本日、患者の表情と雰囲気
本日、患者は質問に受け答えできていますか?
お風呂やシャワーに入れていますか?
本日、患者の言葉( 会話 )づかい
17 家族のなかに精神疾患をお持ちの方はいますか?
要入力
18 生まれ育った市町村を教えてください
19 最終学歴を教えてください
20 現在のお仕事について教えてください
21 性格で当てはまると思う項目を教えてください
22 当院をどちらでお知りになりましたか?
本日の診察が、話し足りない ・ もっと話を聞いて貰いたいと感じる
処方の変更はありましたか?要入力
SDS ・ CES-D 検査結果
診察時間

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