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CES-D
患者様氏名
マグミット処方
新規
継続
意欲の低下、不安感はありますか?
不安感はなく、意欲もあり家事もできています
不安感が強く、家事もできていません
主訴( 前回の診察から今日まで )
要入力
変わらない
悪化している
良くなっている
主訴( 診察のなかで聞いた主訴 )
要入力
患者が訴える主な症状
生活歴
要入力
生活歴
現病歴
現病歴
付き添いの有無
単独
夫
妻
両親
子供
兄弟姉妹
パートナー ( 友人 )
家族歴
家族歴
遺伝負因
遺伝負因
制度利用状況
制度利用状況
関係・機関
関係・機関
経済状況
経済状況
薬物について
ある
ない
過去ある
気分の落ちこみや意欲の低下はありますか?
あります
ありません
死にたい気持ちはありますか?
ある
ない
薬はきちんと同じ時間に飲めていますか?
飲めている
飲めていない
時々、飲み忘れる
趣味・特技
趣味・特技
生年月日( 誕生日 )
昭和 生
平成 生
薬の影響は感じますか?
感じる
感じない
分からない
薬の副作用はありますか?
ない
ある
時々
朝と夜、 自分の決めた時間に起きれていますか?
はい
いいえ
時々
食欲はありますか?
ある
ない
外での買い物はできていますか
できている
できていない
時々
部屋の片付けができていますか
できている
できていない
嘔気、眠気等の副作用はありますか?
はいあります、いいえありません
運動(スポーツ)をしていますか?
はい
いいえ
時々
これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
ある
ない
自宅住所
神奈川県
東京都
その他
連絡先
携帯番号
自宅
緊急連絡先
緊急連絡先番号
なし
飲酒喫煙はコントロールができていますか?
できている
できていない
飲酒喫煙はしていない
家事はできていますか?
できている
できていない
どちらとも言えない
テレビ ・ 携帯 ・ パソコンでゲームをしていますか?
している
していない
時々
身長 ・ 体重 ・ 利き手
身長 ・ 体重 ・ 利き手
01 主訴 ( 問診で書いた主訴 )
主訴入力
02 本日、紹介状はお持ちですか?
はい
いいえ
03 今までに精神科・診療内科の受診はあるか
ある
ない
04 他の医療機関に通院していますか?
はい
いいえ
05 マイナ保険証による診療情報取得に同意ましたか?
同意した
同意していない
06 この1年間で健診 ( 特定健診及び高齢者健診に限る ) を受診しましたか?
受診した
受診していない
07 障害者手帳または自立支援医療受給者証をお持ちですか?
障害者手帳
自立支援医療受給者証
両方持っている
申請中
これからお願いしたい
08 今日の来院をご家族や友人に勤務先の方などにお話しされていますか?
誰にも話していない
家族に話している
友人に話している
勤務先の人に話している
コーヒーは飲みますか?
はい( 多い )
はい( 適量 )
はい( 小量 )
飲まない
バランスの良い食事を心がけていますか?
はい
いいえ
時々
便通は出ていますか?
はい
いいえ
時々
09 現在、服薬中の薬はありますか?
ない
ある
10 これまでに大きな病気に掛かったあるか ( 入院や手術を要する病気等 )
ある
ない
分からない
11 これまでに薬や食品などでアレルギーを起こしたことがあるか
ある
ない
12 お酒は飲みますか?
もともと飲まない
たまに飲む
ほぼ毎日飲む
13 タバコは吸いますか?
吸う
吸わない
時々吸う
14 現在、妊娠中又は授乳中であるか ( 女性のみ )
はい
いいえ
15 (1) ご家族について教えてください
父は健在
父は死去
15 (2) ご家族について教えてください
母は健在
母は死去
15 (3) ご家族について教えてください
兄弟がいる
姉妹がいる
一人っ子
15 (4) ご家族について教えてください
子供がいる
子供はいない
16 現在のお住まいに同居者はいますか?
いる
いない
01 気分が重苦しい、泣きたくなる
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
02 いつもなら楽しいことが気が進まない、やる気が出ない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
03 食事が美味しくないし、食が進まない、つまらない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
04 いつもより早く目覚めるし、寝ようとしても寝付けない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
05 ちょっとした事が不安でドキドキし、いてもたってもいられなくなる
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
06 着替え、歯磨きなど身の回りの事が、億劫に感じられてできない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
07 体がダルいし、疲れやすい、疲れが取れない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
08 体のあちらこちらが重く感じる、ずーんとする
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
09 人の話を聞いても本を読んでいても、内容が頭に入らない
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
10 ものごとを悪い方向に考えてしまう
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
11 自分のことなんかどうでも良い、消えてなくなりたい、死にたいことがある
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
12 なんとなく、体の不調は他にもあって
要入力
よくある|4
まあまあある|3
ときどき|2
ほんの少し|1
ない|0
13 衣食住をきちんとしようと
思わない
ときどき思う
思う
14 行動(動くことを)しようと
思わない
ときどき思う
思う
15 本や新聞を読んで、理解できると
思わない
ときどき思う
思う
16 趣味やレジャーをしようと
思わない
ときどき思う
思う
本日、患者の身だしなみと体臭の匂い
できている
できていない
17 以前に比べ、家事・仕事・学業が
思わない
ときどき思う
思う
18 人付き合いをしようと
思わない
ときどき思う
思う
誰か家族や友人など自宅に訪問はありましたか?
はい
いいえ
本日、患者の表情と雰囲気
明るい
普通
暗い
悲しげ
無表情
本日、患者は質問に受け答えできていますか?
できている
できていない
お風呂やシャワーに入れていますか?
はい
いいえ
時々
本日、患者の言葉( 会話 )づかい
普通
早口
元気がない
覇気がない
威圧的
無言
17 家族のなかに精神疾患をお持ちの方はいますか?
いる
いない
要入力
18 生まれ育った市町村を教えてください
市町村記入
19 最終学歴を教えてください
小学校卒
中学校卒
高校卒
大学卒
専門学校卒
20 現在のお仕事について教えてください
会社員
自営業派遣・契約社員
パートタイマー
作業所・デイケアなど通所中
専業主婦
学生
定年退職後無職(就労希望あり)
無職(就労希望なし)
生活保護
年金生活
21 性格で当てはまると思う項目を教えてください
性格の項目( 要削除選択 )
22 当院をどちらでお知りになりましたか?
インターネット
看板
市役所
知人からの紹介
他院からの紹介
その他
本日の診察が、話し足りない ・ もっと話を聞いて貰いたいと感じる
満足している
もの足りない
処方の変更はありましたか?
要入力
はい
いいえ
SDS ・ CES-D 検査結果
SDS
CES-D
SDS ・ CES-D( 両方 )
診察時間
診察時間記入
カルテ追加テキスト